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裸眼視力

1. 右目
2. 左目

矯正視力

1. (メガネ等で矯正したときの視力、わかる人のみお知らせください)
2. 右目
3. 左目

1. メガネ・コンタクトレンズ
2. どちらも未使用
   メガネのみ使用
   メガネとコンタクトレンズ両方使用
   ハードコンタクトレンズ使用
   ソフトコンタクトレンズ使用
   
3. お問い合わせ内容