お問い合わせ

このお問合せフォームを通じて、ご自分の眼の状態について相談をしてこられる患者さんがありますが、個別の病気や治療のご相談については、実際に検査や診察をしないと判断できないことが多いため、メールだけのお話ではお返事をすることができません。あしからずご了承ください。
また、他施設で受ける予定の手術についての検査や診察については、ご自身が手術を受ける施設でよくご相談くださるようお願いします。

診察の予約手配をご希望の方は、以下のフォームでお問い合わせください。
なお視力の状態や病気の種類など、わかる範囲でよいので、現状をお知らせください。

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ご住所

性別
 男性 女性

年齢

電話番号

裸眼視力

左目
右目

矯正視力

(メガネ等で矯正したときの視力、わかる人のみお知らせください)

左目
右目

メガネ・コンタクトレンズ

 どちらも未使用 メガネのみ使用 メガネとコンタクトレンズ両方使用 ハードコンタクトレンズ使用 ソフトコンタクトレンズ使用

お問い合わせ内容

お返事には、お問い合わせをいただいた時間や内容により
数日かかることもありますが、なにとぞご了承ください。